神经卡压与神经松解
本文简介：不管有没有相关的原因，神经卡压经常会发生。糖尿病病人就有可能表现腕管综合征和肘管综合症。一个正常人也会有尺神经卡压的症状
不管有没有相关的原因，神经卡压经常会发生。糖尿病病人就有可能表现腕管综合征和肘管综合症。
一个正常人也会有尺神经卡压的症状，一些创伤后的筋膜增粗与粘连也会导致相关症状。
①首先要排除神经的病理改变。
②需要注意，神经的卡压点可能不止一点，一定要进行详细的检查。
③多种因素的混合的神经症状，比如同时的肘管与腕管综合症、遗传性神经疾病、解剖变异、肌肉的肥大、创伤等等。
④神经症状常有可能进行复发、有即刻的、也有迟发型的症状。
⑤手术处理通常都要广泛切开充分显露卡压的近端和远端、仔细辨别神经是否健康正常、甚至应用显微镜。注意保护皮神经分支、以免术后皮肤麻痹等新的并发症出现。
⑥神经松解后，一定要早期活动，早期活动可以让神经滑动、防止粘连。
基本解剖
神经鞘膜分为三层、由外到内：外膜、束膜、内膜。一般情况，外膜需要打开、束膜很少需要打开。
神经是否能恢复功能主要在于4点：
1.神经纤维的病理变化；
2.损伤的类型（部分or完全）；
3.远端的器官状态（感觉和运动）；
4.损伤的级别。
下面就开始分开介绍
桡神经DISCOVERY
桡神经的容易卡压点。
桡神经在肱骨髁上10cm左右从后向前进入远端。在肱桡关节处分为深支、浅支。浅支为感觉支，经肱挠肌深面达前臂桡侧；深支为混合性神经，穿旋后肌两个头间至前臂后区，改名为骨间后神经。在肘下方6-8cm处出现在旋后肌中显露出来，再进行分支支配前臂诸伸肌（小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、食指伸肌）。
骨间后神经综合征
即在分支处被外侧肌间隔压迫，肱骨外上髁上4cm处。骨间后神经主要为运动支，主要症状为肌力减弱。
如果出现症状，则需要从压迫入口肌肉松解到压迫出口肌肉即肱骨外髁上5cm至乡音的出口肌。
从肱桡肌、肱肌、旋前圆肌之间进行松解。
一定要注意，此处有很多分支，千万不要损伤了其分支造成并发症。
尺神经
主要是尺管内上髁支持带容易造成卡压。
上臂中尺神经没有重要的分支，在肘关节下方，紧邻内上髁远端常有第一关节分支，再往下可能有尺侧腕屈肌和4、5指屈肌分支。
触诊尺神经一般选取伸直位、可触及三头肌内侧头、内上髁等。
1尺神经2三头肌内侧头E内上髁
五个尺神经容易卡压的地方，由近到远依次是Struthers拱廊、内侧肌间隔、内侧韧带、Osborne韧带、深屈肌旋肌的腱膜。
松解：打开拱廊、打开肌间隔、腱膜后将尺神经前置于屈肌腱。
卡压严重时，可将屈肌、旋肌断开后进行肌肉下充分松解。可将尺神经置于正中神经旁，注意不要损伤正中神经的骨间前神经分支。松解结束后再进行重建。
正中神经
正中神经在肘关节平近端就有可能存在一定的压迫，Struthers韧带、肱二头肌腱膜、旋前圆肌的深头、变异的肌肉,肥大的滑囊,畸形的血管等。
肱骨远端时，有可能压迫正中神经。在髁上时：正中神经进入前臂后分为肱肌支和旋前圆肌的尺侧头支，骨间前神经在前臂指浅屈肌下穿出。
正中神经容易压迫的4个部位：
1.颈椎出口；
2.胸廓出口：前斜角肌、中斜角肌、第一肋骨、锁骨处；
3.旋前圆肌；
4.肘管综合症。
旋前圆肌综合征
当前臂旋转时，旋前圆肌肱二头肌腱膜可压迫正中神经。
检查：
1.疼痛出现在抗旋前、屈肘、屈腕；
2.抗旋后、肱二头肌腱膜压迫；
3.中指屈疼痛指浅屈肌压迫。
注意与腕管综合征鉴别：
正中神经需要松解：
A.二头肌腱膜；
B.指浅屈肌拱形的尺侧；
C.旋前圆肌尺侧头。
骨间前神经综合征
前臂近端一个无法缓解的深部疼痛，拇长屈肌、食指、中指深屈肌、旋前方肌对骨间前神经造成的压迫。当食指和拇指做拿捏动作时更明显。
A.拿捏姿势
B.病人食指无法完成食指的最后屈曲，但感觉完整中指的指浅屈肌肌力略有减弱
骨间神经可以压迫在其旋前圆肌入口处，从旋前圆肌深头分出的一个肌腱跨过骨间前神经，松解时需要注意。此外还有很多其他部分的神经卡。
压梨状肌综合征
梨状肌卡压坐骨神经
腓总神经综合征
软组织或腓骨头卡压腓总神经
肩甲上神经卡压
腋神经卡压
胫后神经卡压
松解神经是一项细活，想要好的临床疗效，一定要注意到这些细节，一旦出现问题，操作失误，后果不敢想象。
据调查，在美国手法医师的患者比例中，约有17%就是周围神经所造成的症状。在英国，在神经内科的门诊调查中, 光周围神经问题就占了11% (Stone et al. Brain 2009)。 这意味着，不管你是医师，治疗师或教练，平均每七到九个走入你诊间的患者就有一个会有此类问题。
你了解周围神经吗？
周围神经是指从中枢神经系统延伸出來的神经系統,包括了第3-12对脑神经以及所有的脊髓神经。
脊髓周围神经由脊神经前後根所組成, 在神经內包含了三种神经纤维：
- 感觉神经纤维（传入纤维）
- 运动神经纤维（传出纤维）
- 自主神经纤维
而不同种类的神经纤维里，又分了不同大小直径的神经纤维。
比如说，在传入纤维里又包含了传递温度与疼痛的小直径c纤维和传递本体感受的Aα纤维。
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纤维种类 |
传递速度 m/s |
纤维直径 µm |
功能 |
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Aα |
70-120 |
12-20 |
运动,骨骼肌-本体感受 |
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Aβ |
40-70 |
5-12 |
机械感受器, 皮肤触, 压觉,关节转动 |
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γ |
10-50 |
3-6 |
肌内梭传出 |
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Aδ |
6-30 |
2-5 |
痛,温度,触觉 |
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B |
3-15 |
<3 |
交感节前纤维 |
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C |
0.5-2.0 |
0.4-1.2 |
内脏痛觉,温觉,交感结后纤维 |
周围神经的横断面
- 最外面的组织叫做神经外膜（epineurium）神经外膜內包含著微血管,脂肪,其他软组织及更多的神经束。而这些神经束由神经束膜（perineurium）覆盖着。在这些神经束内则含有着不同直径大小的纤维。每个神经束本身是由神经内膜构成。神经内膜包含大量神经纤维细胞，由雪旺细胞（Schwann cells）产生的髓鞘质（myelin）包围。
周围神经病变的种类
1. 单一神经病变（Mononeuropathy）：
- 只有一条周围神经受损。如腕管综合征就是较常见的单一神经病变。
- 2. 多灶性神经病变（Multifocal Neuropathy）：
- 多于一条周围神经在同侧受损，比如同时拥有肘管综合症+腕管综合征。
- 3. 多发性神经病（Polyneuropathy）：
- 两条或以上神经在两侧同时受损，比如糖尿病神经病变。
- 4. 多神经根神经病变（Polyradiculoneuropathy）：
- 多个神经根病变加上多发性神经病(双侧)，比如格林-巴利综合征(Guillain-Barrésyndrome-GBS）。
- 5. 神经丛病变（Plexopathy）：
- 神经丛损伤，例臂丛神经损伤，欧勃氏麻痹（Erb's Palsy）或克兰氏麻痹（Klumpke's palsy）。
- 6. 神经根病变（Radiculopathy）：
- 神经根受损，比如椎间盘压迫或脊椎侧边狭窄症。
周围神经卡压综合征
当神经离开脊髓，它们会“游走”全身。在“游走”过程中，它们很容易受到挤压或卡压。Andy医生特別选了24个常见的周围神经卡压综合征，在本文与之后三篇文章介绍：
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神经名称 |
综合征/容易卡压处 |
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上肢-正中神经- Median Nerve |
腕管综合征 (CTS) 旋前圆肌综合征 (PTS) Struther 韧带卡压/综合征 骨间前侧神经卡压综合征 (AIS) |
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上肢-尺神经- Ulnar Nerve |
尺神经沟- Retrocondylar groove 肘管综合症- Cubital tunnel syndrome 尺侧腕屈肌- Flexor carpi ulnaris 腕尺管- Tunnel of Guyon |
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上肢-桡神经- Radian Nerve |
腋杖麻痹- High Crutches 放射沟- Saturday night palsy 旋后肌综合症- Arcade of frosche (Supinator Syndrome) |
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上肢-腋神经- Axillary Nerve |
四角形间隙 |
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上肢-肩胛上神经- Suprascapular Nerve |
网盂切迹 spinoglenoid notch 肩胛切迹 suprascapular notch. |
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上肢-臂欉神经- Brachial Plexus |
欧勃氏麻-Erbs Palsy 胸廓出口综合症-T.O.S 克兰氏麻痹Klumpke’s Palsy |
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上肢-肩胛背神经- Dorsal Scapular Nerve |
斜角肌卡压 |
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上肢-胸长神经- Long thoracic Nerve |
斜角肌卡压 |
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下肢-坐骨神经 Sciatic Nerve |
梨状肌综合症 Piriformis Syndrome |
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下肢-股外侧皮神经 Lat. Femoral Cut. Nerve |
感觉异常性股痛 Meralgia Paresthetica |
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下肢-胫神经 Tibial Nerve |
跗管综合症- Tarsal Tunnel Syndrome 莫顿神经瘤- Morton’s Neuroma |
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下肢-腓总神经 Comm. Peroneal Nerve |
腓神经麻痹- Peroneal Palsy |
因为每一个神经都有它特定的作用，支配肌肉运动或者将信息传回脊髓和脑。如果某个周围神经受损、受到压迫或卡压，那么周边神经的某些功能就会受影响。
Andy医师小贴士
“在最常见的周边神经失用症中—运动功能受损最常见的表象是对应肌肉无力或萎缩，而感受功能受损最常见的则是麻木、灼热感(多出来的感觉)或是无知觉(丧失感觉).
诊断上, 上肢神经参考肌力,下肢神经参考感觉.”
神经损伤分为三种类型：
- 神经失用症：因为某种原因（轻微）压迫到了髓鞘
- 轴突中断：虽然轴突断了，但外在保护细胞没有完全损坏
- 神经断伤：神经干的完全断裂/整条神经的断裂
而不同种类的神经纤维里面，又分了不同大小直径的神经纤维
这其中不得不提到沃勒/华勒变性（Wallerian degeneration ）：
切断神经纤维后，在与神经细胞失去联系的一侧（末梢侧）神经纤维，在几天内所发生的变性。在欧美，周围神经损伤是非常紧急的事故。因为这并不单单只是周围神经的问题，损伤神经所支配的肌肉也会同时开始萎缩。作为保守治疗医师，你得分辨关节疾病是否存在着周边神经挤压，还是单单只是肌肉、骨骼问题。因为这会影响着患者后续的康复时间：神经生长大约为每月2.5厘米，一般人的再生长周期只有12-18个月。
Andy医师小贴士
＂假设你患者因为腓骨骨折导致腓总神经损伤, 他问妳他几时才能完全康复? 你可以以神经再生1天一毫米的方式准确的算出他所需要的康复时间, 千万别跟他说只需要三个月！＂
周围神经在其移动的过程中受到刺激或受伤会导致周围神经卡压，这会导致流向这个神经的血流量减少，从而产生损伤。以下为导致周围神经卡压常见的原因：
- 神经容易因为重复性活动（repetitive activities）受到卡压，比如打字员因经常打字，
- 正中神经受到卡压，容易患腕管综合征；
- 自行车运动员骑自行车过度会使阴部神经（pudendal nerve）受到卡压，导致阴部神经痛；
- 因关节炎或扭伤而导致的肿胀也会引起神经卡压，比如脚踝扭伤会使胫后神经受到卡压，从而导致跗管综合征；
- 瘢痕组织也会卡压到神经，比如一些骨盆外科手术会导致髂腹沟股神经痛；
- 另外，肿瘤也会导致神经受到卡压。
治疗方式
在某些情况下，及时发现并给予早期治疗可以扭转周围神经卡压的症状，防止永久性损伤的出现。
预防是治疗的第一步：
可以通过减少或限制重复性活动或避免长时间弯曲手腕来预防腕管综合征和尺管综合征；也可以通过物理治疗或职业治疗法来治疗周围神经卡压综合征。
手法治疗：
药物治疗对于最常见的神经失用症来说（轻度卡压）大多都可以用手法来帮受到压迫的神经减压
包括使用非类固醇抗炎药，比如布洛芬和阿司匹林。在治疗疼痛和炎症方面，非类固醇抗炎药是非常有效的。但是长期使用非类固醇抗炎药会产生严重甚至是危及生命的副作用。皮质类固醇也可以用来消炎止痛；在严重情况下，也可使用麻醉性镇痛药来治疗周围神经卡压综合征。
手术治疗
也是一种选择。手术治疗通常是为受压的神经“解压”。外科医生将穿过受压神经的韧带或纤维带分开，给予神经更多的空间，使得足够的血液流过神经。
正中神经卡压
正中神经是前臂和手部的三大主要神经之一
正中神经在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。
对于周边神经卡压来说, 最重要的是诊断- 让我们来看看正中神经的功能
- 运动支配: 桡侧腕屈肌、旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌和指深屈肌、拇长屈肌、拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和食指及中指的蚓状肌
- 感官支配: 手掌、大拇指、食指、中指以及无名指外半侧。
常见的正中神经卡压有四处:
1. 腕管综合征 (C.T.S.)
2. 旋前肌综合征(P.T.S.)
3. Struthers韧带处(Lig.Struther)
4. 骨间前神经卡压综合征(A.I.N.S)
1.腕管综合征（CTS）
因正中神经在腕管处受压引起，是最常见的正中神经卡压症，也是最"受欢迎"的周围神经卡压综合征之一。在发病率方面，女性大于男性. CTS以常发生在常用计算机的上班族或是需要用手工作的族群。如果患有腕管综合征，病人首先会感到大拇指、食指、中指以及无名指的一半的指端麻木或疼痛，持物无力，其中中指情况最为严重。在夜间或清晨，症状会加重，适当抖动手腕可减轻症状。针对腕管综合征，治疗方法可分保守治疗和手术治疗。保守治疗方法有：手法, 护腕或贴布, 口服药、维生素B6、类固醇注射、医用夹板固定等。如果保守治疗无效，可进行手术治疗，比如内窥镜腕管切开松解术。
2. 旋前圆肌综合征- Pronator Teres Syndrome
如之前所说，正中神经从臂丛降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂。这使得若当旋前圆肌有许多机会可以卡压正中神经，例肌张力过高时。在临床上，旋前圆肌综合症不但常见也常发生在用手工作的族群中—例如治疗师。旋前圆肌综合症与腕管综合征常被临床医师所搞混。了解正确的解剖学是正确诊断的第一步。就如下图所见，正中神经掌皮支并没有穿过腕管。也就是说，腕管综合征并不会卡压到正中神经掌皮支神经。
Andy医师小贴士
“在临床上来说，旋前圆肌综合征与腕管综合征一样常见,而且常被搞混。它们最明显的诊断差异为旋前圆肌综合征会影响外侧3又1/2指包括手掌的知觉而真正的腕管综合征(CTS)通常只会影响外侧3又1/2指知觉”
3. Struthers 韧带处
虽然并不常见,但约13%人口有着Struther韧带存在. 若周边神经卡压在于Struther 韧带处, 症状将会包含了远程的所有卡压(旋前圆肌综合征与腕管综合征)还有旋前圆肌的肌力衰弱。
Andy医师小贴士
“因为Struther韧带位于旋前圆肌近端,并支配着旋前圆肌. 临床上诊断正中神经Struther 韧带卡压或是旋前圆肌综合征的差别在于前臂向内旋转(旋前圆肌)肌力的测试”
4. 骨间前神经卡压综合征(Anterior interosseous syndrome-A.I.N.S)
是一种纯粹的运动神经病，因为骨间前神经不包含任何感觉神经纤维。但患者在描述症状时，有时候会提到前臂钝痛。通常情况下，因为大拇指指间关节无法屈曲以及食指指间关节远端受损，患者无法做出“OK”这个手势。挤捏测试（pinchtest）也可测出患者是否患有此综合征：患有此综合征的患者无法用大拇指和食指捏住一张纸，相反，他们会用伸直的大拇指和食指夹住这张纸。旋前方肌（pronator quadratus）无力表现在手肘屈曲时无力。
导致骨间前神经综合征的两大常见原因：
卡压
臂丛神经炎（brachial plexus neuritis）
AINS可能因为旋前圆肌（pronator teres）两头和浅指屈肌（FDS）近端受到卡压而引起。骨间前神经也容易受拇长屈肌副头Gantzer’smuscle的卡压，这种卡压最为常见，高达52%的人是因拇长屈肌副头卡压而患骨间前神经综合征。
Andy医师的正中神经卡压快速诊断总结：
1. 在上肢神经卡压诊断中，测试肌力比测试皮区感觉来的准确。
2. 若你没有电诊断学仪器(例如肌电图),，在有限时间内你需要测试拇短展肌-Abductor pollicis brevis 因为这是最“正中神经敏感”的一条肌肉。
3. 在确认是正中神经卡压后，旋前圆肌综合症与腕管综合征的诊断差异在于外侧3又1/2手掌皮区知觉。腕管综合征不会影响影响手腕曲区。
而Struther韧带卡压与旋前圆肌综合症的诊断差异在于旋前圆肌肌力。而AINS的差异就在于"OK"手势.
周边神经临床解剖系列：
（1/4）周边神经损伤与正中神经
（2/4）桡神经, 尺神经与腋神经
（3/4）臂欉神经, 肩胛上神经, 肩胛背神经, 胸长神经
（4/4）坐骨神经, 胫神经, 骨外侧皮神经, 腓总神经
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