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论治“痛风”,可以说非常全面了

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在清朝,北方偏爱《医宗金鉴》,而南方几乎每位中医师都必读陈修园,他的医学思想,影响了历代很多中医师。此文,周老解读了其关于痛风的论述,使我们能够跨越时空,和陈修园来一次思想碰撞。

《时方妙用》痛风领悟

作者/周天寒

《时方妙用》为清代陈修园撰。该书叙理简明,选方适用。所列痛风一病,论理精湛,见解新颖,用药稳妥,至今仍为临床所遵循。本文不揣简陋,将陈氏对痛风的论述作一介绍。

痛风为痹证的一种,又称“白虎历节”。由于疼痛较剧,故被视为痛痹(《医学正传》)因疼痛游走不定,又被视为风痹(《景岳全书》、《张氏医通》)。

该病系风寒湿邪侵入经脉,流注关节所致。陈氏概括其主要临床特点是“肢节走痛”,治疗“宜审其寒热而治之”,主张痛风分为虚证、实证两大证型论治,这是陈氏集历代医家之所长,并融会自己多年临床经验的总结,沿用至今。

实证痛风

实证痛风是风寒湿乘虚而入,流注关节,气血运行不畅所致,为新受之邪。症见关节肿痛,游走不定,痛势剧烈,屈伸不利,常兼“脉浮紧,头痛,恶寒发热”等。治宜祛风散寒,除湿止痛。

陈氏针对病因病机,主张用五积散治之。方中麻黄、白芷发汗解表,干姜、肉桂温中散寒,共除内外之寒;苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰,以除内外之湿;当归、川芎、芍药活血通络,枳壳、桔梗一升一降,调畅气机,以使气血流畅,使以甘草和中,配合芍药并能缓急止痛。

诸药合用,有除湿散寒、调气活血之功,故能用于实证痛风患者。笔者临床验证效佳。

一樊氏男性病人,患痛风3月余,经多方医治,凡祛风通络、散寒除湿、活血化瘀等治法,无不尝试但效差。我按陈氏之法,用五积散加减,服药4剂,汗出痛减,后以黄芪桂枝五物汤调理而愈,至今未见复发。

虚证痛风

虚证痛风多因素禀不足,或痛风病久失治,致气血亏虚,经脉失养,络道不利所致。症见关节疼痛反复发作,屈伸不利,活动受限等。

偏血虚则常兼面色无华,心悸失眠,手足拘挛,舌质淡,脉细等症。陈氏主张“治风先治血,血行风自灭”,用四物汤加黄芪、防风、秦艽、桑枝、红花、炙甘草等品养血熄风,通络止痛。

偏气血俱虚则常兼面色无华,心悸气短,倦怠乏力,自汗恶风,舌质淡白,脉沉细弱等症,宜益气养血,和络止痛,方予十全大补汤加桑寄生、防风、竹沥、姜汁。

此种痛风,非大补气血而不能奏效,故陈氏指出“痛风久不能愈,必大补气血之本,切不可徒用风药。”

化热、生痰、伤阴三大变证

痛风经久不愈,必导致邪气闭阻,气血凝塞,血运不畅,脉络不通,即“久痛入络”证。陈氏归纳有化热、生痰、伤阴三大变证。

化热:风寒湿三气郁而不得发泄,郁久则化热,症见关节疼痛,或局部红肿灼热,多伴发热口渴,烦躁不安,舌苔黄燥,脉滑数等。治宜泻热,可选加金银花、木通、钩藤、刺蒺藜等配合主方治疗。

生痰:热则灼津为痰,痰浊阻络,症见关节疼痛,肌肤麻木不仁,治宜化痰清热,可选加制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母等配合主方治疗。

伤阴:若素体阴虚,复为外邪所侵,或痛风日久,过服辛热之药伤阴,致肝肾阴虚,筋骨失养,症见疼痛反复发作,腰脊酸软,上肢不能高举,下肢不能抬起,全身无力,男子梦遗,女子月经不调,或头晕耳鸣,舌质红,脉细数。

治宜补肾填精,柔肝熄风,陈氏主张选用黄芪、玉竹、黑芝麻、当归、菊花、潼蒺藜、阿胶、炙甘草之类。

论治“痛风”,可以说非常全面了

笔者领悟

综上所述,陈氏对痛风的认识及治疗有独特见解,笔者领悟其主要特点如下:

一、痛风、痹证有别,病因各异

陈氏认为,痹者,闭也。风寒湿杂至,合而为痹,与痛风有相似之处,但痹证病因以寒湿为主。

他指出,痹证“深究其源,自当以寒湿为主”,这是由于“寒与湿为阴邪,阴主闭,闭则郁滞而为痛”的缘故。

而痛风病因以风邪为主,风为阳邪,善行而数变,故“肢节走痛”。前者“阴受之”,后者“阳受之”,以此区分“则两症自不混治矣”。

二、辨病要点明确,以症识病

辨识疾病是治疗的前提和依据,而治疗效果又是检验辨识疾病正确与否的标准。只有正确地辨识疾病和采取恰当的治疗方法,才能取得预期的效果。

陈氏非常重视这一点,首列痛风的辨识要点是“肢节走痛。仅此四字,揭示了本病病位在肢节,临床特点及疼痛性质为游走性疼痛。

这与《丹溪心法 · 痛风》“四肢百节走痛是也”的认识一致,而突出了风邪致病的特点,与病机相应,具有以证识病的意义,可谓要言不繁,示人以规矩,临证可举一反三。

三、强调辨证,用药别具一格

辨证是认识疾病的升华过程,临床辨证,首先宜分清寒热虚实。正如《医宗金鉴》所说“人之形有厚薄,气有盛衰,藏有寒热,所受之邪每从其人之藏气而化······或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。”

寒热是病的现象,虚实是病的本质,故而对一切病首先要辨虚实,虚实既明,寒热就可迎刃而解,可见辨清疾病虚实是至关重要的。

陈氏非常强调这一点,他虽把痛风区分为寒热虚实四证,而以虚实为纲,寒热为目,纲举目张,使痛风的辨证切合临床,易于掌握,对后世治疗本病有重要的启示和指导意义。

在选方用药上,陈氏有独特的见解,如:

用治疗风寒湿气血五积的五积散,治疗痛风的实证;

用四物汤加味、十全大补汤,治疗痛风虚证;

用金银花、木通、黄柏等,治疗痛风热证;

用制南星、半夏、贝母等,治疗痛风挟痰证;

用黑芝麻、玉竹、阿胶等,治疗阴虚证。如此等等,足见陈氏选方稳妥,用药精湛。

附:《时方妙用·痛风》

肢节走痛,《内经》谓之贼风,后人谓之痛风,又谓之白虎历节风。宜审其寒热而治之。脉宜浮数,忌虚弱。

痛风,脉浮紧,头痛,恶寒发热,为新受之邪,宜五积散。(四十二)

治风先治血,血行风自灭,宜四物汤。加生黄、防风、桂枝、秦艽、桑枝、红花、炙草主之。(九)

痛风久不能愈,必大补气血,以为胜邪之本,切不可徒用风药,宜十全大补汤,诸药各一钱。加真桑寄生三钱为君,再加附子、防风、竹沥、生姜汁为佐使。(十一)

痛风久不愈,以痛久必入络也。诸方俱宜加入金银花、木通、红花、钩藤、刺蒺藜之类。

又痛久则郁,郁而泻热,热则生痰。必加入制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母、竹沥、姜汁之类。

又桑寄生、虎骨,俱为要药。以桑为箕星之精,风从虎之义也。

久服辛热之药不效者,宜用玉竹、黑芝麻、直僵蚕、生芪、归须、菊花、蒺藜、阿胶、炙草之类。为柔润熄肝风法也。

痹者,闭也,风寒湿杂至,合而为痹,与痛风相似。但风则阳受之,痹则阴受之,虽《内经·痹论》:风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹之分。而深究其源,自当以寒与湿为主。

盖以风为阳邪,寒与湿为阴邪,阴主闭,闭则郁滞而为痛,是痹不外寒与湿。而寒与湿亦必假风以为之帅。寒曰风寒,湿曰风湿,此三气杂合之说也。

《内经·寿夭刚柔篇》曰:在阳者命曰风,在阴者命曰痹。以此分别,则两症自不混治矣。若胸痹及脏腑诸痹,又当别论。《医门法律》分别甚详,宜参阅之。

——痹症之实者,宜五积散。(四十二)

——《金匮》治血痹。脉阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,用黄芪五物汤。

黄芪、芍药、桂枝各三钱,生姜六钱,大枣四枚。水煎服。一日三服。愚谓为痹症属虚者之总方。


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